КЕТОРОЛАК

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

КЕТОРОЛАК

(KETOROLAC)

Склад:

діюча речовина: ketorolac;

1мл розчину містить кеторолаку трометамолу у перерахуванні на 100 % речовину 30,0 мг;

допоміжні речовини: натрію хлорид, етанол (96%), динатрію едетат, натрію гідроксид, вода для ін’єкцій.

Лікарська форма Розчин для ін’єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості:прозора рідина з жовтуватим відтінком.

Фармакотерапевтична група

Код АТС  М01A В15.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка

Кеторолак є сильнодіючим знеболювальним засобом із класу нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ). Він не є опіоїдом і не має відомих ефектів на опіоїдні рецептори. Механізм його дії полягає в інгібуванні системи ферменту циклооксигенази, таким чином пригнічуючи синтез простагландинів. При застосуванні знеболювальної дози демонструє мінімальну протизапальну дію.

Фармакокінетика

Внутрішньом’язове застосування.Після внутрішньом’язового введення кеторолаку трометамол швидко та повністю абсорбується, середня пікова концентрація у плазмі крові становить 2,2 мкг/мл і досягається в середньому через 50 хвилин після застосування одноразової дози 30 мг. Вплив віку, функції нирок і печінки на кінцевий період напіврозпаду у плазмі крові та середній загальний кліренс наведено в таблиці нижче (оцінюється після застосування одноразової дози кеторолаку 30мг внутрішньомʼязово).

Внутрішньовенне застосування. Після внутрішньовенного введення однієї дози 10мг кеторолаку трометамолу середня пікова концентрація у плазмі крові досягала 2,4 мкг/мл в середньому за 5,4 хвилини після введення дози при кінцевому періоді напіввиведення у плазмі крові 5,1 години, середній об’єм розподілу становив 0,15 л/кг, загальний плазмовий кліренс - 0,35мл/хв/кг.

Фармакокінетика кеторолаку у людей після одноразового або багаторазових введень є лінійною. Рівноважні концентрації у плазмі крові досягаються після введення дози кожні 6годин протягом одного дня. При хронічному дозуванні кліренс не змінюється. Основний шлях виведення кеторолаку та його метаболітів - нирковий: 91,4 % (у середньому) введеної дози визначається у сечі та 6,1 % (у середньому) виводиться з калом.

Більш ніж 99% кеторолаку зв’язується з білками плазми крові в широкому діапазоні концентрацій.

Клінічні характеристики

Показання.

Кеторолак показаний для короткострокового купірування помірного та сильного післяопераційного гострого болю.

Лікування слід розпочинати тільки в лікарнях. Максимальна тривалість лікування - 2 дні.

Протипоказання.

Кеторолак протипоказаний:

- пацієнтам із підвищеною чутливістю до кеторолаку, до будь-якої з допоміжних речовин лікарського засобу або до інших НПЗЗ в анамнезі, а також пацієнтам з алергічними реакціями на ацетилсаліцилову кислоту або на інші інгібітори синтезу простагландину (у таких пацієнтів спостерігалися тяжкі анафілактоподібні реакції). Такі реакції включали астму, риніт, ангіоневротичний набряк або кропив’янку;

- пацієнтам з астмою в анамнезі;

- дітям віком до 16 років;

- пацієнтам з активною пептичною виразкою або шлунково-кишковою кровотечею, виразками чи перфорацією в анамнезі;

- як і інші НПЗЗ, Кеторолак протипоказаний пацієнтам з тяжкою серцевою, печінковою та нирковою недостатністю;

- пацієнтам з помірними або тяжкими порушеннями функції нирок (рівень креатиніну в сироватці крові >160 мкмоль/л) або пацієнтам із ризиком розвитку ниркової недостатності внаслідок гіповолемії або зневоднення;

- у період вагітності, під час перейм та пологів або в період годування груддю;

- як профілактичний знеболювальний засіб перед операцією через пригнічення агрегації тромбоцитів та під час операції через підвищений ризик кровотечі;

- Кеторолак пригнічує функцію тромбоцитів, тому протипоказаний пацієнтам з підозрою або підтвердженою цереброваскулярною кровотечею, пацієнтам, які перенесли операції з високим ризиком кровотечі або неповним гемостазом, а також пацієнтам із високим ризиком кровотеч, наприклад пацієнтам із геморагічним діатезом, включно з порушенням коагуляції;

- пацієнтам, які отримують антикоагулянти, в тому числі варфарин і низькі дози гепарину (2500- 5000 одиниць кожні 12 годин);

- пацієнтам, які отримують ацетилсаліцилову кислоту або інші НПЗЗ (включно зі селективними інгібіторами циклооксигенази-2);

- для нейроаксіального (епідурального або інтратекального) введення, оскільки він містить спирт;

- у комбінації з окспентифіліном;

- одночасне лікування з пробенецидом або солями літію;

- пацієнтам з повним чи частковим поліпозом носа, ангіоневротичним набряком або бронхоспазмом.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Кеторолак значною мірою зв’язується з білками плазми крові (у середньому на 99,2 %), зв’язування не залежить від концентрації.

Лікарські засоби, які не можна приймати одночасно з Кеторолаком:

Кеторолак не слід застосовувати з іншими препаратами ацетилсаліцилової кислоти або з іншими НПЗЗ, у тому числі селективними інгібіторами циклооксигенази-2, оскільки це може підвищити ризик виникнення серйозних побічних реакцій, пов’язаних з прийомом НПЗЗ.

Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів, знижує рівень тромбоксану та подовжує час кровотечі. На відміну від пролонгованої дії після прийому ацетилсаліцилової кислоти, функція тромбоцитів повертається до норми протягом 24 - 48 годин після відміни кеторолаку.

Застосування Кеторолаку у комбінації з іншими антикоагулянтами, наприклад із варфарином, протипоказане, оскільки одночасне застосуваннях НПЗЗ та антикоагулянтів може спричинити посилення антикоагулянтного ефекту.

Хоча дані досліджень не свідчать про значну взаємодію між кеторолаком та вафарином або гепарином, одночасне застосування кеторолаку та препаратів, які впливають на гемостаз, у тому числі терапевтичних доз антикоагулянтної терапії (варфарин), профілактичний прийом гепарину в низьких дозах (2500 - 5000 одиниць кожні 12 годин) та декстранів може бути пов’язане з підвищеним ризиком кровотечі.

При застосуванні деяких інгібіторів синтезу простагландинів повідомлялось про пригнічення ниркового кліренсу літію, що призводило до підвищення рівня літію в плазмі крові. Зафіксовано випадки підвищення рівня літію в плазмі крові під час терапії кеторолаком.

Супутнє застосування пробенециду і кеторолаку не рекомендується через те, що пробенецид підвищує плазмовий рівень кеторолаку та збільшує період його напіввиведення.

НПЗЗ не слід застосовувати протягом 8 - 12 днів після прийому міфепристону, оскільки НПЗЗ можуть знижувати ефективність міфепристону.

При одночасному застосуванні кеторолаку з окспентифіліном підвищується схильність до кровотечі.

Лікарські засоби, які в комбінації з Кеторолаком слід застосовувати з обережністю:

Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, кеторолак слід з обережністю застосовувати одночасно з кортикостероїдами через підвищений ризик виникнення шлунково-кишкових виразок або кровотечі.

При одночасному застосуванні НПЗЗ з антиагрегантами і селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) підвищується ризик шлунково-кишкових кровотеч.

Повідомлялося, що деякі інгібітори синтезу простагландинів знижують кліренс метотрексату і таким чином можуть підвищувати його токсичність.

Кеторолаку трометамін не змінює зв’язування дигоксину з білками плазми крові. Дослідженняin vitro показують, що при терапевтичних концентраціях саліцилатів (300мкг/мл) зв’язування кеторолаку зменшувалося приблизно з 99,2 % до 97,5 %, що вказувало на потенційне дворазове збільшення рівня незв’язаного кеторолаку у плазмі крові. Терапевтичні концентрації дигоксину, варфарину, ібупрофену, напроксену, піроксикаму, ацетамінофену, фенітоїну і толбутаміду не змінюють зв’язування кеторолаку з білками плазми крові.

Кеторолак, розчин для ін’єкцій, зменшував діуретичну відповідь на фуросемід у здорових добровольців з нормоволемією приблизно на 20 %, тому особливу увагу слід приділяти пацієнтам із серцевою декомпенсацією.

Одночасне застосування препарату з діуретиками може призвести до зниження діуретичного ефекту та підвищити ризик нефротоксичності НПЗЗ.

Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, рекомендується одночасно призначати циклоспорин з кеторолаком з обережністю через підвищений ризик нефтороксичності.

При застосуванні НПЗЗ з такролімусом можливе підвищення ризику нефротоксичності.

НПЗЗ можуть знижувати ефективність діуретиків та антигіпертензивних препаратів. При застосуванні інгібіторів АПФ та/або антагоністів рецепторів ангіотензину II у поєднанні з НПЗЗ ризик гострої ниркової недостатності, зазвичай оборотної, може бути підвищений у деяких пацієнтів із порушеннями функції нирок (наприклад, у зневоднених пацієнтів або у пацієнтів літнього віку). Тому такі комбінації слід призначати з обережністю, особливо пацієнтам літнього віку. Необхідно провести відповідне титрування та приділити увагу моніторингу функції нирок перед початком одночасного застосування таких препаратів з періодичним контролем надалі.

НПЗЗ можуть призводити до загострення серцевої недостатності, зменшувати швидкість клубочкової фільтрації та підвищувати рівень серцевих глікозидів у плазмі крові при одночасному прийомі зі серцевими глікозидами.

Було продемонстровано, що при застосуванні кеторолаку зменшується необхідність одночасного застосування опіоїдних аналгетиків для полегшення післяопераційного болю.

Дослідження на тваринах показують, що НПЗЗ можуть підвищувати ризик виникнення судом, пов’язаних із прийомом хінолонів. У пацієнтів, які приймають НПЗЗ та хінолони, може бути підвищений ризик розвитку судом.

Одночасне застосування НПЗЗ зі зидовудином призводить до підвищення ризику гематологічної токсичності. Існує підвищений ризик гемартрозу та гематоми у ВІЛ-позитивних пацієнтів, які страждають на гемофілію та які лікуються одночасно зидовудином та ібупрофеном.

Дослідження на тваринах та з участю людини не свідчать про те, що кеторолаку трометамол індукує або інгібує ферменти печінки, здатні метаболізувати сам кеторолак або інші препарати. Таким чином, не очікується, що Кеторолак буде змінювати фармакокінетику інших препаратів механізмами індукції або пригнічення ферментів.

Особливості застосування.

Епідеміологічні дані свідчать, що прийом кеторолаку може бути пов’язаний з високим ризиком серйозної шлунково-кишкової токсичності, аналогічно до деяких інших НПЗЗ, особливо у разі застосування препарату не за зареєстрованими показаннями та/або протягом більш тривалого періоду

Лікарі мають знати, що у деяких пацієнтів знеболення настає тільки через 30 хв після внутрішньовенного або внутрішньом’язового введення лікарського засобу.

Слід уникати одночасного застосування кеторолаку з НПЗЗ, у тому числі зі селективними інгібіторами циклооксигенази-2.

Побічні реакції можна звести до мінімуму при застосуванні найменшої ефективної дози лікарського засобу протягом найкоротшого проміжку часу, необхідного для контролю симптомів.

Виразки, кровотечі та перфорація шлунково-кишкового тракту (ШКТ)

При застосуванні всіх НПЗЗ, у тому числі кеторолаку, повідомлялось про шлунково-кишкові виразки, кровотечі та перфорацію (у деяких випадках - із летальним наслідком) у будь-який час протягом періоду лікування при наявності або при відсутності симптомів-передвісників або серйозних проявів з боку ШКТ в анамнезі.

У нерандомізованому, постмаркетинговому спостережувальному дослідженні в умовах стаціонару було зафіксовано більш високу частоту серйозних з клінічної точки зору шлунково-кишкових кровотеч у пацієнтів віком до 65років, які отримували середню добову дозу кеторолаку>90мг внутрішньом’язово порівняно з пацієнтами, які отримували парентеральні опіоїдні аналгетики.

Частота побічних реакцій при застосуванні НПЗЗ, особливо шлунково-кишкових кровотеч та перфорацій (у деяких випадках - з летальним наслідком) вища у пацієнтів літнього віку.

У пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо ускладненою кровотечею або перфорацією, а також у пацієнтів літнього віку ризик шлунково-кишкової кровотечі або перфорації збільшується з підвищенням доз НПЗЗ, у тому числі внутрішньовенно кеторолаку. Ризик серйозних з клінічної точки зору шлунково-кишкових кровотеч є дозозалежним. Ці пацієнти повинні починати лікування по можливості з найменшої дози. У таких випадках, а також у випадках прийому ацетилсаліцилової кислоти в малих дозах або інших лікарських засобів з підвищеним ризиком побічних реакцій з боку ШКТ можна розглядати додаткове застосування гастропротекторів, наприклад мізопростолу або інгібіторів протонної помпи. Віковий ризик шлунково-кишкових кровотеч та перфорації характерний для всіх НПЗЗ. Порівняно з молодими пацієнтами, пацієнти літнього віку мають збільшений період напіврозпаду у плазмі крові та знижений плазмовий кліренс кеторолаку. Рекомендується більш тривалий інтервал дозування.

НПЗЗ слід з обережністю застосовувати пацієнтам із запальними захворюваннями кишечнику в анамнезі (виразковий коліт, хвороба Крона) через можливість загострення таких станів. Пацієнти з хворобами ШКТ в анамнезі, особливо пацієнти літнього віку, мають повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо шлунково-кишкові кровотечі), зокрема на початкових етапах лікування. При виникненні шлунково-кишкових кровотеч або виразок у пацієнтів, які отримують кеторолак внутрішньовенно, лікування необхідно припинити.

Особливу увагу слід приділяти пацієнтам, які отримують супутні препарати, здатні підвищити ризик виникнення виразок, кровотечі, наприклад пероральні кортикостероїди, СІЗЗС або антиагреганти, наприклад ацетилсаліцилову кислоту.

Застосування препарату пацієнтам, які приймають антикоагулянти, наприклад варфарин, протипоказане.

Як і у випадку з іншими НПЗЗ, частота і тяжкість ускладнень з боку ШКТ може збільшуватися з підвищенням дози та тривалості терапії внутрішньовенно кеторолаком. Ризик появи серйозних з клінічної точки зору шлунково-кишкових кровотеч є дозозалежним. Особливо це стосується пацієнтів літнього віку, які отримують середню добову дозу кеторолаку внутрішньовенно більше 60 мг на добу. Наявність виразкової хвороби в анамнезі збільшує імовірність розвитку серйозних ускладнень з боку ШКТ під час терапії кеторолаком.

Вплив на гемостаз

Пацієнти з порушеннями згортання крові не повинні застосовувати кеторолак. При супутньому застосуванні Кеторолаку у пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію, може підвищуватися ризик виникнення кровотечі. Детальних досліджень одночасного застосування кеторолаку та профілактичних низьких доз гепарину (2500 - 5000 одиниць кожні 12годин) та декстранів не проводили, тому такий режим теж може підвищувати ризик появи кровотечі. Пацієнти, які вже приймають антикоагулянти або які потребують введення низьких доз гепарину, не повинні застосовувати кеторолак. За станом пацієнтів, які приймають інші лікарські засоби, що негативно впливають на гемостаз, при введенні лікарського засобу Кеторолак слід пильно спостерігати. У контрольованих клінічних дослідженнях частота клінічно значущої післяопераційної кровотечі становила менше 1 %.

Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів і подовжує час кровотечі. У пацієнтів із нормальною функцією кровотечі її час збільшувався, але не виходив за межі норми від 2 до 11хвилин. На відміну від пролонгованої дії після прийому ацетилсаліцилової кислоти, функція тромбоцитів повертається до норми протягом 24 - 48 годин після відміни кеторолаку.

Постмаркетинговий досвід періопераційного внутрішньомʼязового та внутрішньовенного застосування кеторолаку свідчить про виникнення кровотеч із післяопераційних ран. Тому кеторолак не слід вводити пацієнтам, яким робили операцію з високим ризиком кровотечі або з неповним гемостазом. Слід бути особливо обережними, коли стабільний гемостаз є критичним, наприклад при косметичних або амбулаторно проведених операціях, резекції передміхурової залози або тонзилектомії. При застосуванні кеторолаку повідомлялося про виникнення гематом та інших ознак кровотечі з ран, а також про носові кровотечі. Лікарі повинні усвідомлювати фармакологічну схожість кеторолаку з іншими НПЗЗ, які інгібують циклооксигеназу та ризик кровотечі, особливо у людей літнього віку.

Шкірні реакції

При застосуванні НПЗЗ дуже рідко повідомляли про виникнення серйозних шкірних реакцій, у деяких випадках з летальним наслідком, зокрема ексфоліативного дерматиту, синдрому Стівенса-Джонсона та токсичного епідермального некролізу. Найвищий ризик виникнення таких реакцій спостерігається на початку лікування, причому перші прояви з’являються у більшості випадків упродовж першого місяця лікування. При перших проявах шкірних висипань, пошкодженнях слизових оболонок або інших ознак підвищеної чутливості застосування Кеторолаку слід припинити.

Системний червоний вовчак (СЧВ) та змішане захворювання сполучної тканини

У пацієнтів зі СЧВ та змішаним захворюванням сполучної тканини можливий підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.

Затримка натрію/рідини при серцево-судинних захворюваннях та периферичних набряках

З обережністю призначають препарат пацієнтам із гіпертензією та/або серцевою недостатністю в анамнезі, оскільки у таких пацієнтів зафіксовано затримку рідини та набряки, пов’язані зі застосуванням НПЗЗ.

У деяких пацієнтів, які отримували НПЗЗ, у тому числі кеторолак, повідомлялося про затримку рідини, гіпертензію та набряки, тому препарат слід з обережністю застосовувати пацієнтам із серцевою декомпенсацією, гіпертензією або подібними станами.

Вплив на серцево-судинну систему та кровообіг головного мозку

За станом пацієнтів з артеріальною гіпертензією та/або з легкою та помірною застійною серцевою недостатністю в анамнезі необхідно пильно спостерігати через наявну інформацію про затримку рідини та набряки на тлі терапії НПЗЗ.

За результатами клінічних та епідеміологічних досліджень застосування коксибів та деяких НПЗЗ (особливо у великих дозах) може бути пов’язано з невеликим збільшенням ризику виникнення артеріальних тромботичних ускладнень (наприклад, інфаркт міокарда або інсульт). Хоча підвищення ризику виникнення тромботичних явищ, наприклад інфаркту міокарда, при прийомі кеторолаку не було виявлено, немає достатніх даних для виключення такого ризику при застосуванні кеторолаку.

Пацієнтам із неконтрольованою гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, встановленою ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій та/або судин головного мозку кеторолак призначають тільки після ретельної оцінки всіх переваг та ризиків такого лікування. Так само слід зважувати доцільність призначення кеторолаку перед початком лікування пацієнтів із факторами ризику розвитку серцево-судинних захворювань (наприклад, з артеріальною гіпертензією, гіперліпідемією, цукровим діабетом, а також курців).

Пацієнти з порушеннями серцево-судинної системи, функції нирок та печінки

Препарат слід з обережністю застосовувати пацієнтам зі станами, що призводять до зниження об’єму крові та/або ниркового кровотоку, коли ниркові простагландини виконують допоміжну роль у підтриманні ниркової перфузії. У таких пацієнтів прийом НПЗЗ може призвести до дозозалежного зниження утворення простагландинів та може спричинити виражену ниркову недостатність. Найвищий ризик виникнення таких реакцій спостерігається у пацієнтів з гіповолемією, спричиненою втратою крові або сильною дегідратацією, у пацієнтів з порушеннями функції нирок, серцевою недостатністю, порушеннями функції печінки, у пацієнтів літнього віку, а також у пацієнтів, які приймають діуретики. У таких пацієнтів слід контролювати функцію нирок. Зазвичай після припинення терапії НПЗЗ стан пацієнта повертається до такого, що був до початку лікування.

Порушене відновлення втраченої рідини/крові протягом операції, що призводить до гіповолемії, може призвести до порушення функції нирок, цей стан може погіршитися при застосуванні лікарського засобу Кеторолак. Тому слід корегувати зниження об’єму міжклітинної рідини; необхідний ретельний контроль рівня сечовини і креатиніну в сироватці крові і спостереження за виведенням сечі, поки об’єм крові не буде відповідати нормі. У пацієнтів, яким проводять нирковий діаліз, кліренс кеторолаку приблизно у 2 рази менше норми і кінцевий період напіврозпаду збільшений приблизно у 3 рази.

Вплив на нирки

Як і інші НПЗЗ, кеторолак необхідно з обережністю застосовувати пацієнтам із порушеннями функції нирок або із захворюваннями нирок в анамнезі, оскільки він є сильним інгібітором синтезу простагландинів. Препарат необхідно застосовувати з обережністю, оскільки при застосуванні кеторолаку та інших НПЗЗ спостерігалася нефротоксичність у пацієнтів зі станами, що призводять до зниження об’єму крові та/або ниркового кровотоку, коли ниркові простагландини відіграють компенсаторну роль при підтримці ниркової перфузії.

У таких пацієнтів застосування кеторолаку або інших НПЗЗ може призвести до дозозалежного зниження вироблення простагландинів та може спровокувати виражену ниркову недостатність. Найвищий ризик виникнення таких реакцій спостерігається у пацієнтів з порушеннями функції нирок, гіповолемією, серцевою недостатністю, порушеннями функції печінки, у пацієнтів, які приймають діуретики, та у пацієнтів літнього віку. Зазвичай після припинення терапії НПЗЗ стан пацієнта повертається до такого, що був до початку лікування.

Як і у випадку з іншими інгібіторами синтезу простагландину, при застосуванні кеторолаку підвищується рівень сечовини, креатиніну та калію в сироватці крові, що може спостерігатися після застосування однієї дози.

Пацієнти з порушеннями функції нирок.Оскільки кеторолаку трометамол і його метаболіти головним чином виводяться нирками, лікарський засіб Кеторолак не можна застосовувати пацієнтам з помірними та тяжкими порушеннями функції нирок (креатинін у сироватці крові >160мкмоль/л). Пацієнтам з легкими порушеннями функції нирок слід підбирати менші дози кеторолаку (не більше 60мг на добу внутрішньом’язово або внутрішньовенно) і ретельно контролювати функціональний стан нирок.

Пацієнти із порушеннями функції печінки.Пацієнти із порушеннями функції печінки внаслідок цирозу не мають клінічно значущої різниці у кліренсі кеторолаку або часу його напіввиведення.

Можна спостерігати граничні підвищення одного або декількох показників печінкових проб. Ці порушення можуть бути тимчасовими, можуть залишатися незмінними або можуть прогресувати при продовженні терапії. У контрольованих клінічних дослідженнях значущі підвищення (більш ніж втричі більше норми) сироваткової глутамат-піруват трансамінази (СГПТ/АЛТ) або сироваткової глутамат-оксалоацетат трансамінази (СГОТ/АСТ) спостерігалися у менш ніж 1 % пацієнтів. У разі виникнення клінічних ознак або симптомів, що свідчать про захворювання печінки, або у разі виникнення системних проявів застосування лікарського засобу Кеторолак слід припинити.

Анафілактичні (анафілактоїдні) реакції

Анафілактичні (анафілактоїдні) реакції (включаючи, але не обмежуючись, анафілаксію, бронхоспазм, почервоніння, висипання, артеріальну гіпотензію, набряк гортані та ангіоневротичний набряк) можуть спостерігатися у пацієнтів з або без підвищеної чутливості до ацетилсаліцилової кислоти, інших НПЗЗ або до внутрішньовенного кеторолаку в анамнезі. Вони також можуть виникнути в осіб з ангіоневротичним набряком, бронхоспастичними реакціями в анамнезі (наприклад, із астмою) та поліпами носа. Такі анафілактоїдні реакції як анафілаксія можуть мати летальний наслідок. Тому кеторолак не слід застосовувати пацієнтам з астмою та пацієнтам з повним або частковим поліпозом носа, ангіоневротичним набряком та бронхоспазмом в анамнезі.

Заходи безпеки, пов’язані з фертильністю

Як і при застосуванні інших інгібіторів синтезу циклооксигенази/простагландинів, застосування кеторолаку може негативно впливати на фертильність жінок та не рекомендується жінкам, які намагаються завагітніти. Для жінок, які мають проблеми із заплідненням або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід припинити застосування Кеторолаку.

Затримка рідини та набряки

При застосуванні кеторолаку повідомлялося про затримку рідини, артеріальну гіпертензію та набряки, тому пацієнтам зі серцевою декомпенсацією, гіпертензією або схожими станами препарат слід застосовувати з обережністю.

Рекомендується дотримуватися обережності при одночасному застосуванні метотрексату з препаратами, які пригнічують синтез простагландинів, оскільки деякі такі препарати зменшують нирковий кліренс метотрексату і таким чином збільшують його токсичність.

Зловживання та залежність

Кеторолак не спричиняє залежність. Після раптового припинення застосування внутрішньовенного кеторолаку симптоми відміни не спостерігалися.

Цей лікарський засіб містить 10 об.% етанолу (алкоголю), тобто 100 мг/мл, що еквівалентно 3 мл пива, 1,25мл вина у дозі. Шкідливий для пацієнтів, хворих на алкоголізм. Слід бути обережними при застосуванні лікарського засобу вагітним та жінкам, які годують груддю, дітям та дорослим пацієнтам із захворюваннями печінки та хворим на епілепсію.

1 мл розчину кеторолаку трометамолу для ін’єкцій містить менше 1 ммоль (23 мг)/дозу натрію, тобто практично вільний від натрію.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

У зв’язку з доведеним впливом НПЗЗ на серцево-судинну систему плода (раннє закриття артеріальної протоки), кеторолак протипоказаний у період вагітності, переймів або пологів.

Безпека застосування Кеторолаку протягом вагітності у людини не підтверджена. У дослідженнях на щурах і кроликах у токсичних для матері дозах кеторолаку тератогенну дію не виявлено. У щурів спостерігалося подовження терміну гестації та/або затримка пологів. Були зареєстровані вроджені аномалії на тлі застосування НПЗЗ у людей, проте їх частота низька і не спостерігається будь-якої помітної тенденції.

Пригнічення синтезу простагландинів може негативно вплинути на вагітність та/або розвиток ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень вказують на підвищений ризик викидня, серцевих вад та гастрошизису після застосування інгібіторів синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик вад розвитку серцево-судинної системи збільшується з менш ніж 1 % до приблизно 1,5 %. Вважається, що ризик зростає зі збільшенням дози та тривалості терапії. В експериментах на тваринах застосування інгібіторів синтезу простагландинів призводить до перед- і післяімплантаційних втрат та загибелі ембріона і плода. Крім того, повідомляли про підвищену кількість вроджених вад розвитку, у тому числі серцево-судинних захворювань у тварин, яким застосовували інгібітори синтезу простагландинів під час органогенезу.

Протягом вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть спричинити розвиток у плода таких порушень:

- серцево-легенева токсичність (із передчасним закриттям артеріальної протоки і легеневою гіпертензією);

- порушення функції нирок з можливим подальшим розвитком ниркової недостатності з олігогідрамніоном.

Під кінець вагітності у матері і новонародженого:

- можливість подовження часу кровотечі, антиагрегантний ефект, який може виникнути навіть при малих дозах;

- інгібування скорочувальної діяльності матки, що може призводити до запізнілих або затяжних пологів.

Приблизно 10% від введеної дози кеторолаку проникає через плаценту.

Перейми та пологи

Кеторолак протипоказаний у період перейм та пологів через те, що його інгібуюча дія на синтез простагландинів може негативно вплинути на кровообіг плода та пригнічувати скорочення матки, що призведе до підвищення ризику маткової кровотечі.

Існує підвищена імовірність кровотеч як у матері, так і у дитини.

Період годування груддю

Було підтверджено, що кеторолак та його метаболіти потрапляють до плода та в молоко тварин. Кеторолак виявляється у молоці людини в низьких концентраціях, тому кеторолак протипоказаний жінкам, які годують груддю.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

У деяких пацієнтів при застосуванні лікарського засобу Кеторолак може спостерігатися запаморочення, сонливість, порушення зору, головний біль, вертиго, безсоння або депресія. Якщо спостерігаються ці або інші подібні побічні реакції, не слід керувати автотранспортними засобами або працювати з точними механізмами.

Спосіб застосування та дози.

Кеторолак призначений для внутрішньом’язової або болюсної внутрішньовенної ін’єкції. Болюсні внутрішньовенні дози слід вводити протягом не менше 15 секунд. Кеторолак не слід застосовувати для епідурального або спінального введення.

Аналгетичний ефект після внутрішньовенного та внутрішньом’язового введення наступає однаково приблизно через 30 хвилин, максимальний знеболювальний ефект досягається протягом 1-2 годин. Середня тривалість аналгезії зазвичай складає 4 - 6 годин.

Дозу препарату слід підбирати та корегувати відповідно до ступеня вираженості болю та реакції пацієнта у відповідь.

Постійне внутрішньом’язове введення багаторазових добових доз кеторолаку має тривати не більше 2 днів, оскільки при тривалому застосуванні підвищується ризик розвитку побічних реакцій. Досвід тривалого застосування обмежений, оскільки більшість пацієнтів переводили на пероральне застосування препарату або після періоду внутрішньом’язового введення пацієнти більше не мали потреби у знеболювальній терапії.

Імовірність виникнення побічних реакцій можна мінімізувати, застосовуючи найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого проміжку часу, необхідного для контролю симптомів.

Дорослі

Рекомендована початкова доза лікарського засобу Кеторолак становить 10 мг із наступним введенням по 10-30мг кожні 4-6 години за необхідності. У початковому післяопераційному періоді Кеторолак за необхідності можна вводити кожні 2години. Слід призначати мінімальну ефективну дозу. Загальна добова доза не має перевищувати 90мг для пацієнтів молодого віку, 60 мг — для пацієнтів літнього віку, пацієнтів із нирковою недостатністю та пацієнтів із масою тіла < 50кг. Максимальна тривалість лікування не повинна перевищувати 2 дні.

Пацієнтам із масою тіла < 50 кг дозу необхідно зменшити.

Можливе супутнє застосування опіоїдних аналгетиків (морфіну, петидину) для оптимального аналгетичного ефекту в ранньому післяопераційному періоді, коли біль найгостріший. Кеторолак не має негативного впливу на зв’язування з опіоїдними рецепторами і не посилює пригнічення дихання або седативну дію опіоїдних препаратів. При одночасному застосуванні опіоїдних аналгетиків з внутрішньом’язовим або внутрішньовенним введенням Кеторолаку їх добова доза зазвичай менша за звичайну. Однак необхідно враховувати побічні реакції опіоїдних аналгетиків, особливо у разі проведення амбулаторної операції.

Пацієнти літнього віку

У людей літнього віку підвищений ризик серйозних наслідків побічних реакцій. Якщо виникне необхідність у застосуванні НПЗЗ, слід застосовувати найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого часу. Під час терапії НПЗЗ пацієнта необхідно регулярно перевіряти на предмет шлунково-кишкової кровотечі. Не можна перевищувати загальну добову дозу 60 мг.

Пацієнти з порушеннями функції нирок

Препарат протипоказаний при порушеннях функції нирок помірного і тяжкого ступеня. При менш виражених порушеннях необхідно знижувати дозу (не вище 60 мг на добу внутрішньовенно або внутрішньомʼязово).

Діти.

Безпека та ефективність застосування препарату у дітей не встановлені. Таким чином, Кеторолак не може бути рекомендований для дітей віком до 16 років.

Передозування.

Симптоми

Одноразове передозування кеторолаком у різний час призводило до болю в животі, нудоти, блювання, гіпервентиляції, пептичних виразок та/або ерозивного гастриту і порушень функції нирок, що минали після відміни лікарського засобу.

Можлива шлунково-кишкова кровотеча. Після прийому внутрішньо НПЗЗ можуть спостерігатися артеріальна гіпертензія, гостра ниркова недостатність, пригнічення дихання та кома, однак такі симптоми виникають рідко.

Також спостерігалися головний біль, біль у епігастрії, дезорієнтація, збудження, сонливість, запаморочення, шум у вухах та втрата свідомості.

Повідомлялось про рідкісні випадки діареї та поодинокі випадки судом.

Були зареєстровані анафілактоїдні реакції при прийомі терапевтичних доз НПЗЗ, які можуть виникати при передозуванні.

Лікування

Пацієнти повинні отримувати симптоматичне лікування та лікування, що підтримує життєво важливі функції після передозування НПЗЗ. Специфічний антидот відсутній. Діаліз не призводить до істотного видалення кеторолаку з крові.

Протягом однієї години після прийому потенційно токсичної дози препарату слід прийняти активоване вугілля або протягом однієї години після прийому потенційно небезпечної для життя дози дорослим можна промити шлунок.

Слід забезпечити нормальній діурез. Необхідно ретельно контролювати функцію нирок та печінки. Пацієнт повинен перебувати під наглядом протягом не менше чотирьох годин після прийому потенційно токсичної дози препарату. Часті та тривалі судоми слід лікувати шляхом внутрішньовенного введення діазепаму. Залежно від клінічного стану пацієнта можна призначати інші заходи.

Побічні реакції.

Постмаркетинговий період

У пацієнтів, які отримують кеторолак внутрішньовенно, можуть спостерігатися нижчезазначені побічні реакції. Частота реакцій, про які повідомлялося, невідома, оскільки вони повідомлялися за бажанням від невідомої кількості пацієнтів.

З боку ШКТ:найчастіше виникають побічні реакції з боку ШКТ. Можливі виразкова хвороба, виразки, перфорація, шлунково-кишкова кровотеча, що іноді призводять до летального наслідку, особливо у пацієнтів літнього віку. Повідомлялося про нудоту, блювання, діарею, запор, диспепсію, біль/дискомфорт у животі, мелену, блювання кров’ю, стоматит, виразковий стоматит, відрижку, здуття, езофагіт, шлунково-кишкові виразки, ректальну кровотечу, панкреатит, сухість у роті, відчуття переповнення шлунка, загострення коліту та хвороби Крона після застосування препарату. Рідше спостерігався гастрит.

Інфекції:асептичний менінгіт (особливо у пацієнтів з аутоімунними хворобами, наприклад СЧВ, змішані захворювання сполучної тканини), з такими симптомами як ригідність потиличних м’язів, головний біль, нудота, блювання, гарячка або дезорієнтація.

З боку крові та лімфатичної системи:тромбоцитопенія. Також спостерігалися пурпура, нейтропенія, агранулоцитоз, апластична анемія та гемолітична анемія.

З боку імунної системи:анафілаксія, анафілактоїдні реакції, подібні до анафілаксії анафілактоїдні реакції, що можуть призводити до летального наслідку, реакції підвищеної чутливості, такі як бронхоспазм, припливи, висипання, гіпотензія, набряк гортані.

Такі реакції також можуть спостерігатися у осіб з ангіоневротичним набряком, бронхоспастичними реакціями в анамнезі (наприклад, астма та поліпи носа).

З боку обміну речовин та харчування:анорексія, гіперкаліємія, гіпонатріємія.

З боку психіки:розлади мислення, депресія, безсоння, занепокоєння, нервозність, психотичні реакції, незвичні сновидіння, галюцинації, ейфорія, порушення можливості сконцентруватися, сонливість.

Спостерігалися сплутаність свідомості та збудження.

З боку нервової системи:головний біль, запаморочення, судоми, парестезія, гіперкінезія, порушення смакових відчуттів.

З боку органів зору: порушення зорового сприйняття, порушення зору, неврит зорового нерва.

З боку органів слуху: шум у вухах, втрата слуху, вертиго.

З боку нирок та сечовидільної системи: гостра ниркова недостатність, часте сечовипускання, інтерстиціальний нефрит, нефротичний синдром, затримка сечі, олігурія, гемолітичний уремічний синдром, біль у боці (з/без гематурії та азотемії). Як і у випадку з іншими інгібіторами синтезу простагландинів, можуть виникати симптоми порушення функції нирок, включно з, але не обмежуючись, підвищенням рівня креатиніну та калію після застосування однієї внутрішньовенної дози кеторолаку.

З боку серця:пальпітація, брадикардія, серцева недостатність.

З боку судин:артеріальна гіпертензія, гематоми, припливи, блідість, кровотечі з післяопераційних ран.

Дані клінічних та епідеміологічних досліджень свідчать про те, що прийом коксибів та деяких НПЗЗ (особливо у високих дозах) може асоціюватися з незначним підвищенням ризику артеріальних тромботичних ускладнень (наприклад, інфаркт міокарда та інсульт). Хоча кеторолак не показав підвищення ризику тромботичних ускладнень, таких як інфаркт міокарда, немає достатніх даних для виключення такого ризику при застосуванні кеторолаку.

З боку репродуктивної системи:безпліддя у жінок.

З боку респіраторної системи, органів грудної клітки та середостіння:астма, диспное, набряк легень. Також спостерігалися носові кровотечі.

З боку печінки і жовчовивідних шляхів: гепатит, холестатична жовтяниця, печінкова недостатність.

З боку шкіри та підшкірної клітковини: ексфоліативний дерматит, макулопапульозні висипання, свербіж, кропив’янка, ангіоневротичний набряк, підвищене потовиділення, бульозні реакції, в тому числі синдром Стівенса-Джонсона та токсичний епідермальний некроліз (дуже рідко).

Також спостерігалися мультиформна еритема та фоточутливість шкіри.

З боку опорно-рухового апарату та сполучної тканини:міалгія, функціональні порушення.

Загальні розлади та реакції у місці введення: надмірна спрага, астенія, набряки, реакції в місці введення та біль, гарячка, біль у грудях.

Також спостерігались нездужання, загальна слабкість, збільшення маси тіла.

Лабораторні дослідження:подовження часу кровотечі, підвищення рівня сечовини в сироватці крові, підвищення рівня креатиніну, аномальні функціональні проби печінки.

Відхилення лабораторних показників:подовження часу кровотечі, підвищення сечовини у сироватці крові, підвищення рівня креатиніну, аномальні функціональні проби печінки.

Термін придатності.

2роки.

Умови зберігання.

Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25°С.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Несумісність

Кеторолак не можна змішувати у малих об’ємах (наприклад, у шприці) з морфіну сульфатом, петидину гідрохлоридом, прометазину гідрохлоридом, гідроксизину гідрохлоридом, оскільки кеторолак випаде в осад.

Препарат сумісний з фізіологічним розчином, розчином декстрози 5 %, розчином Рінгера, розчином Рінгера лактату, розчином Плазмаліту. Сумісність Кеторолаку з іншими препаратами невідома.

Упаковка. По 1 мл в ампулі, по 5 ампул у блістері, по 1 або 2 блістери в пачці або по 100 ампул у пачці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник.

Приватне акціонерне товариство «Лекхім-Харків».

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності.

Україна, 61115, Харківська обл., місто Харків, вулиця Северина Потоцького, будинок 36.